Обязательное медицинское страхование в рф

Алан-э-Дейл       24.12.2022 г.

Оглавление

В системе ОМС перераспределили полномочия и умерили аппетиты страховых компаний


фото: АГН Москва

С 2021 года медицинскую помощь, оказываемую в клиниках, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, начнут оплачивать напрямую через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Предполагающий это закон 2 декабря одобрил Совет Федерации. Какие ещё новшества ждут систему ОМС, разбиралась «Парламентская газета».

Финансирование федеральных клиник пойдёт напрямую

С 2021 года медпомощь в федеральных клиниках будет оплачиваться напрямую федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, минуя территориальные системы ОМС, и, соответственно, страховые медицинские организации.

«Новые правила позволят обеспечить равный доступ граждан к высококвалифицированной медицинской помощи, которую оказывают федеральные клиники, — пояснила «Парламентской газете» заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Татьяна Кусайко.  — Регионы смогут направлять в эти клиники своих жителей, не тратя на это средства субвенций».

В бюджете фонда на 2021 год на эти цели предусмотрено 119,4 миллиарда рублей. Это — гарантия государства для граждан, что они смогут получить высококвалифицированную медпомощь в передовых клиниках страны, подчеркнула сенатор.

Проект нормативного акта, регулирующего порядок направления россиян в такие центры, Минздравом уже подготовлен, уточнила Татьяна Кусайко.

Контроль за распределением средств ОМС станет строже

Также новые полномочия получат регионы: впредь территориальные фонды обязательного медицинского страхования будут третьей стороной договора на оплату медпомощи, оказанной по полису ОМС. Прежде договор был двусторонним — только между страховыми медорганизациями и медучреждениями.

«Таким образом, они будут осуществлять контроль за распределением объёма медпомощи, своевременностью её перераспределения (в случае необходимости. — Прим. ред.), а также производить её оплату по результатам этого контроля», — сказала Татьяна Кусайко.

В России появится информационная система застрахованных

Новая статья в законе посвящена созданию государственной информационной системы ОМС. Она позволит организовать цифровой учёт застрахованных лиц и оказанной им помощи, сказала Кусайко, а также перейти к цифровому полису ОМС.

О том, что в системе обязательного медицинского страхования необходимо активнее задействовать информационные технологии, чтобы «понимать, куда что уходит», отмечал, выступая 13 мая на пленарном заседании Госдумы, и глава Минздрава Михаил Мурашко. «Информационные технологии должны прийти туда более глубоко, мы должны видеть систему расчётов, персонификацию, мы должны понимать, куда что уходит», — констатировал министр.

Норматив финансирования страховых организаций уменьшен

Уменьшается и размер выплат из территориальных фондов ОМС страховым медицинским организации «на ведение дела». Впредь получать они будут не менее 0,8% и не более 1,1% от суммы, поступившей по дифференцированным подушевым нормативам. В настоящее время им предоставляется  от 1% до 2%.

По расчётам кабмина, это позволит высвободить до 6,8 млрд рублей к 2023 году, которые будут направлены на реализацию территориальных программ ОМС.

Для чего потребовались изменения?

О необходимости совершенствования системы страхования в здравоохранении неоднократно заявляла председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко. В качестве недостатков спикер называла непонятную роль страховых компаний, являющихся, по её словам, «промежуточным звеном, которое перекачивает деньги фонда ОМС в больницы». Забота же об интересах пациентов со стороны страховых медорганизаций, по мнению спикера, недостаточна. 

В итоге нововведений качество медицинской помощи при новой системе финансирования в рамках ФОМС вырастет, так как объёмы финансирования будут выше, а проволочек меньше, сказал 3 декабря в интервью каналу «Россия 24» председатель Госдумы Вячеслав Володин

Федеральным медучреждениям, где совмещаются и наука и практика, не придётся конкурировать с муниципальными и областными больницами. У высокотехнологичных медцентров при такой системе будет прямое финансирование за счёт федерального ФОМС, причём с введением коэффициента

«Это тоже важно, потому что у них уровень затрат на оказание медицинской помощи другой, его нельзя соизмерять, допустим, с обычной городской больницей», — отметил спикер палаты

Эффект от такой модели, по мнению Володина, однозначный, потому что деньги будут приходить в больших объёмах в федеральные медицинские учреждения и не будет посредников в лице страховых компаний.

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.
Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Закон об обязательном медицинском страховании №326

ФЗ №326 вступил в силу в 2011 году и обязал граждан и иностранцев, живущих в стране, получить полис медицинского страхования. Программа была внедрена как гарантия соблюдения конституционного права граждан на бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию. За застрахованных лиц платят:

  • работодатели за наемный персонал или за самих себя, в случае самозанятых;
  • бюджеты разных уровней – за пенсионеров, детей и безработных.

При этом граждане вправе самостоятельно выбрать:

  • Страховую компанию.
  • Медучреждение. Прикрепиться для обслуживания можно к любому учреждению, вне зависимости от места прописки или временного проживания.
  • Лечащего врача – если у пациента есть пожелания к назначению врача, можно подать заявление главврачу.

Комплекс доступных услуг по ОМС формируется на двух уровнях: правительственном, по базовой программе, и власти субъекта федерации по территориальной. Вторая дополняет первую и застрахованные обслуживаются именно по территориальной программе.

У любого иностранца в России должен быть медицинский полис. Это обязательное условие для въезда и пребывания в России. Но полисы могут быть разные.

Виды медицинских полисов в РФ

Независимо от того, с какой целью и из какой страны иностранец приезжает в РФ, у него должна быть медицинская страховка. Отвечает за это отдельный документ – полис медицинского страхования.

Медицинские полисы бывают двух видов:

  1. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС);
  2. Полис добровольного медицинского страхования (ДМС).

Но есть разница в том, что каждый из полисов дает иностранцу и кто именно может какой из них оформить. Разберем два вида этих полисов по отдельности.

Полис ДМС

Полис ДМС – это базовый полис, который должен получить любой иностранец, въезжающий в РФ (). Полис ДМС должен быть у иностранца с первого дня пребывания в РФ. То есть оформить этот документ можно либо еще до приезда в Россию, либо в первый день пребывания в РФ. Полис должен быть не только у взрослых, но и у детей.

Примечание редакции: о том, почему пускают на границе без полиса и что об этом думает МВД и суд, читайте в статье «Без медицинского полиса въезд в Россию запрещен».

Если иностранец планирует работать в РФ, его полис должен соответствовать нескольким условиям:

  • действовать по всей России;
  • минимальная сумма страхования – 100 тыс. рублей.

Примечание редакции: подробнее о полисе ДМС и его особенностях и на что он распространяется читайте в статье Базы знаний «Полис добровольного медицинского страхования (ДМС) для иностранного гражданина/лица без гражданства».

Полис ДМС – платный. Стоимость зависит от страховой компании и от программы страхования. И по нему можно получить помощь только в рамках этой программы и в предназначенных для этого клиниках после звонка в страховую.

Обычно иностранцы покупают самую дешевую страховку, которая покрывает только неотложную медицинскую помощь. И часто сумма страхования в ней меньше 100 тыс

Поэтому очень важно обращать внимание на сумму страхования и программу полиса

Но можно оформить полис с другой страховой программой, которая может даже включать стоматологию. И лечиться по нему в платных клиниках, утвержденных программой.

Порядок получения помощи по полису ДМС такой:

  • иностранец звонит в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе, и озвучивает свою проблему;
  • если проблема есть в списке услуг по полису, то диспетчер сообщает иностранцу, где и когда он может получить медицинскую помощь бесплатно в рамках полиса.

Но некоторые иностранцы имеют право вместо платного полиса ДМС оформить себе бесплатный полис ОМС, по которому лечатся граждане РФ в поликлиниках.

Полис ОМС

Иностранцам с полисом ОМС доступен тот же перечень бесплатных медицинских услуг, что и гражданам РФ: они могут вызвать врача на дом, лечь в больницу, быть прооперированными бесплатно. Также иностранцы с ОМС могут поставить прививку от COVID-19 бесплатно.

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждена ч. 2-4 Постановления Правительства РФ от 28.12.2020 №2299.

Получить полис ОМС могут не все. Основания для получения перечислены в

Однако здесь есть нюанс. Работники из стран ЕАЭС и их семьи по полису ОМС могут получить медпомощь только в экстренной и неотложной формах (). Иностранцы с разрешением на временное проживание и видом на жительство имеют доступ к медицинской помощи наравне с гражданами РФ.

Оформление полиса ОМС бесплатное. Но срок действия полиса ограничен календарным годом или для граждан ЕАЭС — сроком действия договора с работодателем. Поэтому каждый год его требуется переоформлять.

Примечание редакции: информация о том, как получить полис ОМС, собрана в статье Базы знаний «Полис ОМС (пошаговая инструкция)».

Полис для работы

Полис ОМС и ДМС – два разных документа. Между ними есть разница в том:

  • кто может оформить такой документ;
  • сколько действует документ и какие есть условия для его действия;
  • что дает полис.

Но работодатель обязан запрашивать при приеме на работу полис ДМС. И контролировать срок его действия. Если полис закончится, то иностранца нельзя допускать к работе — его нужно отстранить и отправить оформлять новый полис. А если работник из визовой страны, то оформлять полис ДМС — задача приглашающей стороны.

Подобные нюансы есть у каждого миграционного документа, который требуется от иностранных граждан или их работодателей. Чтобы разобраться с ними и выстроить понятную систему работы с иностранцами, рекомендуем пройти обучение. В нашей Школе Миграционных Специалистов есть курсы по отдельным категориям иностранцев, по отдельным документам для них и полный курс «Миграционный специалист: от нуля до профессионала», который обучает профессии и навыкам работы со всеми категориями иностранцев. О том, что должен знать миграционный специалист я писала в статьях:

Действует ли сейчас и в каких регионах

Пробная версия программы «ОМС+» была запущена в 5 регионах: Татарстане и Тюменской, Липецкой, Белгородской, Кировской областях.

Позднее к проекту присоединились и частные клиники Москвы и Московской области.

Страховыми компаниями, продающими «ОМС+» стали «Макс», «Югория-Мед», «Согаз», «Росгосстрах» и «АК БАРС-Мед».

За первый год во всех регионах, участвующих в проекте, было продано всего несколько сотен полисов.

Жители Тюменской области могут оформить программы для новорожденных с медицинской помощью на дому. Пакеты делятся на 3 уровня в зависимости от количества медицинских услуг. Также страховые компании предлагают программы для взрослых с видеоприемами.

В Липецкой области запустили программы по педиатрии и стоматологии для детей.

В Кировской – программы для новорожденных.

В Белгородской – для взрослых и детей.

В Татарстане были введены 2 программы: «Сердце под контролем» и «Медицинское сопровождение пациента». В республике продалось самое большое количество полисов.

Цена полиса изменяется от 2000 рублей до 50000 рублей.

Сеть клиник «Доктор рядом» в Москве оформляет полисы «ОМС+» стоимостью от 7 тысяч рублей.

Клиники «АВС-Медицина» также используют нововведение.

Некоторые страховые компании создают продукты ДМС почти идентичные ОМС. Например, программа «ОтЛичная поликлиника» от ВТБ Страхование.

На данный момент можно оформить полис «ОМС+» через «Центр подбора ДМС». На сайте можно рассчитать примерную цену, сравнить разные виды программ и получить консультацию специалиста.

Первый неудачный опыт позволил Минздраву провести анализ и продолжить совершенствовать «ОМС+». Поэтому окончательной версии проекта еще не существует.

Как формируются условия по ДМС программам?

Практически все предложения о ДМС страховании формируются по типовым схемам. Так, страховая компания самостоятельно определяет перечень оказываемых базовых услуг, к которому могут добавляться дополнительные процедуры или врачебные услуги, согласовываемые индивидуально с клиентом.

В основные услуги базовых программ ДМС обычно входит амбулаторно-поликлиническое лечение, услуги стационара, вызов на дом врача, стоматологическое лечение и скорая помощь. Ограничений в таких полисах достаточно много. Вот лишь некоторые из них:

  • в базовых программах не предусматриваются дорогие виды диагностики (ряд анализов, томография или специализированные исследования, требующие уникальных реактивов);
  • услуги стационара обычно ограничены по времени (обычно 10-15 дней);
  • экстренную помощь страхователь может вызвать не чаще определенного количества раз (3/5) за конкретный период (неделя/месяц) .

Страховые компании также иногда предлагают круглосуточную помощь по дежурному номеру телефона (“медицинский пульт”). В этом случае диспетчер сможет оказать консультацию по общим вопросам, вызвать скорую помощь, записать на прием к специалисту. Каждого клиента курирует менеджер, в случае необходимости он поможет решить спорные вопросы или сориентировать застрахованное лицо во время наступления страхового случая.

Кроме основных предложений страховщики выводят на рынок и специальные продукты, направленные на помощь в особых случаях. К ним относятся полисы ДМС для пожилых людей; беременных женщин; семейные программы; программы оказания помощи спортсменам, туристам; программы помощи при ДТП; защиты от клещей; полисы на восстановительное лечение в санаториях или зарубежных клиниках. Страховой взнос в таких программах может быть выше базового в десятки раз.

Где можно лечиться с полисом ОМС

После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.

Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.

В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.

Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.

Данная система позволяет:

Гражданам Москвы:

  • получать информацию о графике работы специалистов;
  • удобная запись на прием;
  • получать больше внимания от специалиста (врач заранее знает, кто записан на прием).

Медицинским работникам учреждений Москвы:

  • упрощать административную работу;
  • уделять больше времени больным;
  • мгновенная загрузка истории болезни;
  • упрощать выдачу рецептов (используя электронную форму);
  • планировать вторичный прием пациента.

Система ЕМИАС включает в себя следующие виды сервисов:

  • сбор информации о работе подразделений медицины;
  • электронная регистратура — эффективное управление потоками пациентов;
  • электронные карты больных — систематизация и унификация данных о пациенте;
  • электронные рецепты — позволяет максимально быстро выписать нужные препараты;
  • листки нетрудоспособности — позволяет выписывать электронный больничный лист больному;
  • лабораторный сервис — новые стандарты клинико-диагностической работы;
  • персонифицированный учет;
  • облачная бухгалтерия.

Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще. Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную. Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.

Организация проверки

На основании п. 3 Положения № 73 проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных его структурных подразделений. Контрольные процедуры осуществляются с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

Проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в их числе (п. 4 Положения № 73):

  • комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации;

  • тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС;

  • контрольная проверка, при которой рассматривается устранение медицинской организацией нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

В силу п. 5 Положения № 73 проверки могут быть как плановые, так и внеплановые. Внеплановые проверки использования средств ОМС проводятся на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес фонда органов государственной власти субъекта РФ, ФФОМС, обращений, жалоб и заявлений граждан, а также в других необходимых случаях.

Согласно п. 6 Положения № 73 основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки.

Тема плановой проверки указывается в соответствии с планом проверок, тема внеплановой проверки – исходя из конкретных причин ее проведения.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не позднее чем за 3 рабочих дня до начала проверки. Внеплановая проверка может проводиться без извещения руководителя медицинской организации о предстоящей проверке.

Отметим, что срок проведения проверки не может превышать 30 календарных дней. В необходимых случаях по мотивированному представлению в форме служебной записки руководителя контрольно-ревизионного подразделения территориального фонда или руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа территориального фонда, но не более чем на 10 календарных дней. Приказ территориального фонда о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой медицинской организации.

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

* * *

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Налогообложение добровольного медицинского страхования

Налогообложение договоров ДМС для юридических и физических лиц имеет свою специфику. Так, для предприятий-работодателей страховая премия по заключенным договорам ДМС:

  1. учитывается в составе затрат и, следовательно, можно снизить налогооблагаемую прибыль. Данное действие возможно при соблюдении следующих условий:
    • виды и порядок предоставления ДМС прописаны в трудовом договоре с работником либо в общем коллективном договоре;
    • срок действия договора ДМС должен быть не менее 12 месяцев, при этом без «привязки» к календарному году;
    • заключение договора ДМС должно осуществляться со страховой компанией, имеющей соответствующую лицензию на ведение деятельности;
    • величина премии не должна превышать 6 % от суммы фонда оплаты труда компании за отчетный период;
  2. не облагаются НДС (освобождаются от налогообложения) на территории Российской Федерации;
  3. не входят в состав совокупного годового дохода работника, а следовательно, не облагается НДФЛ;
  4. не облагаются взносами на обязательное социальное страхование суммы платежей (взносов) при условии заключения договора ДМС на срок более одного года с лицензированными СМК.

В отношении же физических лиц налоговые инструменты затрагивают налоговые льготы по НДФЛ:

  1. предоставление социального налогового вычета – в сумме страховых взносов, уплаченных налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей, заключенным им с СМК, но с учетом ограничения. Максимальный размер возврата суммы составит 15 600 руб. (13 % 120 тыс. руб.);
  2. освобождение от обложения доходов физических лиц, полученных в виде страховых выплат в связи с наступлением страхового случая по договорам ДМС.

показать содержание

Какие права есть у пациента по полису ОМС

Владелец полиса ОМС имеет право:

  1. Выбрать место оказания медицинских услуг по своему усмотрению (на основании ч.4 ст.16 ФЗ-326 «Об ОМС»). Пациент самостоятельно выбрает государственную поликлинику или частный медицинский центр, который работает по полису ОМС, в регионе проживания.

Когда сотрудник медицинского учреждения уверяет, что вы можете прикрепиться к поликлинике только месту своей регистрации, это не соответствует действительности.

Если пациент выберет частный медицинский центр, который заключил договор с ФОМС, то обслуживание для него будет бесплатным.

Узнать, какие медицинские учреждения работают в системе ОМС, можно следующими способами:

  • на сайте ФФОМС с помощью онлайн-сервиса;
  • на сайте своей страховой организации;
  • на сайте территориального отделения ФОМС. Например, для Москвы подобный сервис реализован на ресурсе Московского городского фонда ОМС, где можно подобрать частный или государственный центр в зависимости от района, оказываемых услуг и пр.

Как выбрать медицинскую организацию, которая работает по ОМС

Поликлинику или медцентр разрешается менять, но не чаще раза в год.

  1. Выбрать или поменять участкового врача в поликлинике (ч.5 ст.16 ФЗ-326). Так, если участковый врач вас не устраивает по профессиональным или личным качествам, можно его заменить. Для этого необходимо написать заявление на имя главврача с просьбой о замене участкового с указанием причины своего решения . Отказать пациенту могут, но только по уважительной причине. Например, если у выбранного врача повышенная нагрузка или предоставить замену в текущих условиях  невозможно. Полученный отказ можно обжаловать.
  2. Получить компенсацию за причиненный ущерб здоровью со стороны страховой компании или медицинской организации (на основании ч.8,9 ст.16 ФЗ-326).
  3. Получить гарантированный объем медицинской помощи независимо от места проживания во всех регионах, при поездках по России.

В частности, за пределами региона можно встать на учет по беременности, пройти скриниги, сделать прививки детям, пройти диспансеризацию и даже сделать операцию. Если вы находитесь в отпуске или командировке, обратиться за получением медицинской помощи можно в любую поликлинику. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.  В случае, если в оказании медицинской помощи отказали, можно жаловаться в страховую компанию или территориальный фонд ОМС по месту пребывания.

Сравнительная характеристика обеих систем

ОМС ДМС
Условия Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг.
Услуги Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. Несколько вариантов по разной цене.
Выбор поликлиники Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. Зависит от выбранного пакета страхования.
Цена Бесплатно. От 20 тысяч и выше.
Источник финансирования Взносы работодателей, государственный бюджет. Личный доход или взнос работодателя.
Визит к врачу В обычном порядке — по записи или живой очереди. Есть приоритет в обслуживании.
Стандартные анализы и исследования Покрываются полисом. Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время.
Специализированные анализы и исследования По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы.
Госпитализация Предусмотрена.  

Зависит от условий программы.

Вакцинация Предусмотрена.
Специфическое лечение  

По общей очереди или по квотам.

Реабилитация
Лечение хронических заболеваний Предусмотрено.
Индивидуальные условия Нет.

На что важно обратить внимание при покупке ДМС

Уточните в страховой компании, как производится компенсация лечебному учреждению средств затраченных на лечение. Так как от этого зависит и то как вас будут лечить. Если по полису ДМС страховая перечисляет средства по факту проведенных процедур после их предоставления, то любой врач или клиника напрямую заинтересован в предоставлении более качественного лечения, тщательного обследования: вам назначают больше процедур, анализов, обследований.

Для кого то повышенное внимание будет плюсом. Если по полису ДМС оплата за услуги происходит авансом за пакет услуг предусмотренный договором, то в данном случае клиника, уже получив деньги может не захотеть дополнительно назначать вам анализы или обследование, неучтенные полисом и которые не оплачены страховой компанией

Стоимость страхового полиса ДМС для частных лиц обычно дороже , чем для организации, поэтому уточните, не собирается ли ваша организация заключать договор ДМС. Не все болезни станут лечить по ДМС. Есть болезни, на которые полис не распространяется — сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез.

Оказание медицинской помощи по этим группам болезней государство возлагает на себя, поэтому оказание помощи по ДМС не предусматривается. Так же не все страховые общества оплачивают лечение онкозаболеваний, трансплантацию или хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и импотенцию и другие болезни о которых должно быть указано в договоре. Если вы покупаете страховку обязательно уточняйте на что вы можете рассчитывать, а так же в каких клиниках вы будете обслуживаться. По страховому полису ДМС вы не получите возмещение если в момент страхового случая находились  в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если сознательно причинили вред своему здоровью. Страховая сумма не выплачивается клиенту, а перечисляется на счет лечебного учреждения.

Гость форума
От: admin

Эта тема закрыта для публикации ответов.