Как функционирует омс в российской федерации в 2022 году

Алан-э-Дейл       05.09.2022 г.

Кто может, а кто не может оформить ДМС?

ДМС – это индивидуальный вид страхования, при котором физическое лицо или организация — работодатель (страхователь) заключает договор со страховой компанией (страховщиком) для получения медицинских услуг при наступлении страхового случая. Застрахованным лицом, пользующимся услугами страхования, может стать как страхователь, так и любой другой человек (например, член семьи). На его имя выдается индивидуальный полис ДМС. Отказать в оформлении полиса ДМС страхования могут следующим категориям лиц:

  • лицам, являющимся недееспособными;
  • больным серьезными заболеваниями, на борьбу с которыми идут средства из государственного бюджета (рак, туберкулез);
  • тем, кто совершал попытки суицида.

В договоре обычно ДМС указываются порядок, сроки и размеры платежей, оплата может быть произведена единовременно или по частям. Чаще всего заключаются соглашения, вступающие в силу после уплаты первого взноса. Чтобы понять, положена ли вам компенсация. нужно разобраться наступил ли страховой случай.

Как самостоятельно узнать, какие анализы полагаются бесплатно

Списка с перечнем всех анализов, доступных обладателям полиса ОМС, не существует. Чтобы выяснить, полагаются ли определенные бесплатные анализы по омс, надо действовать по следующему алгоритму:

  1. Выяснить, входит ли заболевание, при котором назначается анализ, в базовую (действующую по всей стране) программу бесплатной врачебной помощи.
  2. Если в базовую программу заболевание не включено, изучить список болезней в территориальной программе конкретного региона.
  3. Обнаружив название болезни в одной из программ, проверить, присутствует ли назначенный вам анализ в списках стандарта медицинской помощи, подготовленного для этого заболевания.
  4. Под стандартом медицинской помощи подразумевается утвержденный правительством комплекс мер, разработанных для диагностики и лечения.

Как получить выплату?

Если у вас имеется стандартный полис страхования жизни, то получить по нему выплату вы сможете только при выполнении двух условий:

  • С вами произошел случай, который может быть признан страховым;
  • Вы понесли ущерб здоровью, предусмотренный договором.

Единственное исключение из этого правила – страховой случай, именуемый “дожитием”. О нем мы поговорим позднее. В любом случае, если произошло событие, вы имеете право на получение денежной компенсации.

Получить выплату по медстраховке не так уж и сложно. Вы можете заниматься этим вопросом самостоятельно или направив вместо себя доверенное лицо. Для того, чтобы получить деньги, вам потребуется сделать следующее:

  • Собрать документы, фиксирующие страховой случай;
  • Собрать медицинские выписки, записи и другие бумаги, фиксирующие ущерб здоровью;
  • Написать заявление о том, что вам необходима компенсация по договору;
  • Направить заявление в страховую организацию, прикрепив к нему соответствующие бумаги.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Что не относится к покрываемым событиям?

Вы не сможете воспользоваться полисом ДМС, если были пьяны!

Однако есть случаи, которые компании не относят к страховым. Перечислим основные ситуации, когда полис ДМС окажется бесполезным.

  1. Если застрахованное лицо сообщило неполные или недостоверные сведения относительно состояния здоровья, что повлияло на оценку страховщиком риска наступления страхового случая.
  2. Если больной получал мед услуги, которые ему не были назначены лечащим врачом, или, наоборот, не выполнял его предписаний. Либо не соблюдал больничный режим.
  3. Возмещению не подлежат обращения пациента в учреждения, с которыми у страховой компании нет заключенного договора, либо данное обращение не было согласовано.
  4. Не будет возмещено лечение травм либо патологических состояний, возникших в результате наркологического, токсикологического или алкогольного опьянения. В том числе при управлении транспортными средствами в подобном состоянии. Если вы доверите управление транспорта лицу, в таком состоянии находящемуся, то это также будет причиной отказа в оплате лечения.
  5. Не являются страховыми случаями травмы, полученные при управлении транспортным средством в состоянии утомления, ухудшения внимания из-за приема лекарственных средств.

Обзор всех статей о ДМС для физических лиц можно посмотреть здесь.

Не оплачивается в рамках ДМС лечение состояний, возникших вследствие:

  • противоправных действий;
  • суицидальных действий;
  • ядерного взрыва и действия радиации;
  • военных действий, бунтов, природных катаклизмов, прочих форс мажорных обстоятельств.

Также страховые компании не оплачивают состояния, наступившие за пределами срока действия страховки.

Исключением являются ситуации, когда человеку понадобилась срочная госпитализация, начало которой относится к периоду действия страховки, а окончание выходит за этот срок.

Иногда вопрос о том, относится к ли событие к страховому случаю или нет, требует экспертного разрешения.

На первом этапе подобные споры решают специалисты компании. В случае несогласия с их мнением вопрос может быть решен в судебном порядке.

Какие анализы можно сдать бесплатно

Как правило, на законодательном уровне как такового перечня анализов, которые пациент вправе сдавать бесплатно, не установлено. На самом деле, даже не все специалисты знают, какие процедуры производятся бесплатно, а какие нет.

Все анализы, которые необходимо сделать для выявления заболевания из базовой или территориальной программы, бесплатны. Как показывает практика, у пациентов практически никогда не возникает проблем с направлениями на такие процедуры, как:

  • общее исследование крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • флюорография, КТ, маммография;
  • ЭКГ, УЗИ;
  • исследование крови на предмет сахара.

Часто врачи отправляют пациентов на платные анализы только потому, что в поликлинике нет оборудования для проведения исследования. По закону, в таком случае человека должны бесплатно направить в другую медицинскую организацию, где возможность сдачи таких анализов есть. 

Но чаще всего, специалисты умалчивают или не знают об этом правиле, а сразу рекомендуют пациенту обратиться в частную клинику. Чтобы самостоятельно понять, можно ли конкретные анализы сдать бесплатно, необходимо ознакомиться с базовой и территориальной программой страхования.

Медицинский страховой агент

Нет желания и времени вникать в стандарты — адресуйте вопросы страховой компании. Навязывают ли вам платные анализы, ставят в долгую очередь на исследование или отказывают в госпитализации — медицинский страховой агент даст ответы и примет меры по решению проблемы. Для разрешения спорных ситуаций можно также обращаться к круглосуточным консультантам горячих линий — телефоны указаны на сайтах территориальных фондов ОМС. Если у вас возникли какие-либо проблемы с оказанием медицинских услуг, можете смело обращаться за помощью к нашему юристу по медицинским делам. Поможем в любой ситуации!

Наши дела по теме
Защита прав потребителей

Неисполнение обязательств в условиях пандемии коронавируса Статья: Неисполнение обязательств в условиях пандемии коронавируса

Рейтинг статьи

Поделиться

Другие статьи
19.09.2017

24.08.2021

16.11.2017

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

* * *

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Льготная ортопедическая стоматология

Оказание ортопедической стоматологической помощи льготной категории жителям города Москвы, регламентируется законам города Москвы №70 от 03.11.2004 г «О социальной поддержке отдельной категории граждан города Москвы», №60 от 23.11.2005 г «О социальной поддержке семей с детьми в городе Москве» за счет средств бюджета города Москвы.

Бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) с учётом медицинских показаний и противопоказаний, осуществляется льготным категориям граждан:

— инвалиды и участники ВОВ;
— блокадники Ленинграда;

— ветераны ВОВ;

— инвалиды I, II, III группы
— пенсионеры;

— ветераны труда;

— «Почётный донор России» («П.д. СССР»);

— реабилитирован. лица и члены их семей;

— труженики тыла;

— вдовы ВОВ, УВОВ;

— узники концлагерей;
— ликвидаторам аварии на ЧАЭС;

-ветераны военной службы;

— участники боевых дейтсвий;

— ветераны Афганистана;
— многодетным матерям (от 5 и более детей).

При изготовлении зубных протезов должны соблюдаться нормативные сроки изготовления:

  • несъемные мостовидный протез – 5 недель
  • съемные протезы – 4 недели
  • бюгельное протезирование – 5 недель
  • одиночные коронки – 2 неделя
  • комбинированные коронки – 3 недели
  • пластмассовые коронки (каппа) – 1 неделя
  • реставрация съемных протезов – 3 дня

Гарантийный срок эксплуатации зубных протезов должен соответствовать требованиям установленным распоряжения ДЭПР г. Москвы от 28.06.2016 г. №564 «Об утверждении тарифов на ортопедические стоматологические услуги, оказываемые отдельным категориям граждан за счет средств бюджета города Москвы»:

съемные протезы – 12 месяцев
несъемные протезы – 24 месяца

Что поменяется для больниц, пациентов и страховщиков?

Реформа предполагает и ряд других изменений в системе ОМС в 2021 году. Перечислим основные из них.

  1. Значительно изменилась система финансирования ОМС. Если раньше специализированная и высокотехническая помощь часто финансировалась по остаточному принципу, то теперь на эти операции будет выделяться больше средств. Финансирование будет входить в базовую программу.
  2. Вся медицинская помощь будет разделена на две категории: базовую и специальную.
    • В базовую программу войдут основные услуги. Её утверждением, как и раньше, будут заниматься территориальные органы.
    • Денежные средства по специальной программе будут распределяться с одобрения Правительства РФ.
  3. Проводить медико-экономическую экспертизу (МЭК) будет проводить ФФОМС или Территориальный фонд медицинского страхования (ТФОМС). Результаты экспертизы в досудебном порядке обжаловать будет нельзя.
  4. Вводится единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. Его разобьют на две части: в рамках первого реестра будет вестись учет организаций, ведущих работу в рамках территориальных программ — а во второй будут включены федеральные медицинские центры, которые работают по базовым программам.
  5. Застрахованное лицо сможет самостоятельно выбирать поликлинику для лечения. Также он получит право выбирать федеральную клинику, если ему понадобится специальная операция (к сожалению, закон точно не оговаривает, в каких рамках будет проходить выбор. Минздрав в ближайшее время должен прокомментировать данный вопрос).

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС становится централизованной. Качество услуг будет контролироваться на федеральном уровне. Федеральные медцентры не будут зависеть от десятков страховых компаний. Появится единый заказчик и один контролер в лице ФФОМС.

А благодаря целевому финансированию доходы медиков должны не только стать стабильнее, но и повыситься.

В целом, реформы направлены на усиление государственного участия в медицине.

Рекомендуем

Семинар направлен на изучение последних изменений медицинского законодательства в системе ОМС. Эксперты дадут практические рекомендации по вопросам правового регулирования и особенностей реализации финансового механизма в системе ОМС, организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оплате медицинской помощи и системе расчетов, взыскание задолженностей, штрафным санкциям по оценке контроля объемов, качества, сроков; а также будет рассмотрен порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП

Особое внимание будет уделено финансовому механизму системы ОМС, перспективам внедрения рисковой модели ОМС, проблеме споров и конфликтов между участниками системы ОМС.

ЭКО

Одна из самых дорогих процедур по лечению бесплодия — ЭКО, при котором зачатие происходит «в пробирке», а потом отобранные жизнеспособные эмбрионы замораживают или сразу имплантируют в организм женщины после определённой гормональной подготовки. В среднем по России стоимость этой процедуры колеблется на уровне 100 000 рублей, но с учётом всех анализов, исследований и препаратов сумма вполне может превышать 150 000 рублей. В Москве и Санкт-Петербурге ЭКО обойдётся дороже: 160 000 — 200 000 рублей.

По результатам обследования специальная лечебная комиссия выносит заключение о возможности бесплатного проведения такой процедуры, после чего пациентка должна сделать выбор медицинской организации, где она планирует оплодотворение. Перечень клиник и медицинских центров, работающих по квоте на ЭКО, публикуется каждый год отдельным приказом Минздрава.

Стоит иметь в виду, что выделенные на год квоты довольно быстро заканчиваются, поэтому своей очереди на ЭКО в среднем можно ждать от нескольких месяцев до года и больше. Кроме того, программа ОМС не предусматривает использования донорских эмбрионов или яйцеклеток и суррогатное материнство. Зато с 2018 года можно бесплатно заморозить эмбрионы, полученные во время ЭКО, чтобы использовать их в дальнейшем — сделать процедуру по ОМС можно несколько раз.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

  • Гражданам страны;
  • Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
  • Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
  • Лицам без гражданства;
  • Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

  • Экстренное оказание медицинских услуг;
  • Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
  • Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Преимущества криопереноса по ОМС в «Линии жизни»

Получив направление к нам, вы станете пациентами центра ЭКО мирового уровня. В клинике «Линия жизни» работают опытные репродуктологи и эмбриологи — члены международных профессиональных организаций, кандидаты медицинских наук.

Высокий профессиональный уровень наших специалистов подтверждается отзывами счастливых родителей и признанием европейских и американских коллег. Протокол подготовки будущих мам к криопереносу и техника переноса соответствуют актуальным рекомендациям Европейского общества репродуктивной медицины и эмбриологии (ESHRE)

«Линия жизни» — один из немногих российских центров репродукции, которые во всем соответствуют международным стандартам и при этом работают по ОМС. Наши врачи сделают все возможное, чтобы через 14 дней после криопереноса вы узнали, что ждете ребенка!

Права пациента

Каждый пациент, имеющий полис ОМС, вправе бесплатно обращаться в любую государственную клинику для получения медицинских услуг. Причем их перечень довольно обширен, начиная от консультации и заканчивая госпитализацией.

Как правило, услуги любой поликлиники или стационара не бесплатны. Но, сам пациент ничего платить не должен, так как у него есть полис ОМС. При получении такого документа человек заключает со страховой компанией договор, а страховку клиент не оплачивает, как это происходит с ДМС.

Вместо внесения страховых платежей, по обязательному медицинскому страхованию предусмотрены взносы. Они взимаются с работодателя, а их размер зависит от заработной платы человека. Получается, что любой работающий россиянин уже оплатил все медицинские услуги.

  1. В России действует система обязательного медицинского страхования, в рамках которой, все граждане, зарегистрированные в ней, имеют право на бесплатную мед.помощь..
  2. Сдача анализов и получение результатов входит в состав безвозмездных услуг, оплачиваемых страховой.
  3. Если человеку необходимо узнать какую-либо информацию о лечебных мероприятиях, то врач не вправе отказать в ее предоставлении. Причем специалист обязан рассказать, как о платных, так и о бесплатных методах.
  4. Зачастую мед. организации отказывают в предоставлении какой-либо помощи в связи с отсутствием технической возможности. В таком случае учреждение обязано бесплатно отправить пациента в другую клинику.
  5. Нарушение прав пациента недопустимо. Просить помощи в их защите можно у страховой компании. Для этого нужно написать жалобу на действие врачей или главврача.

Для его получения нужно обратиться в представительский центр страховой компании. В настоящее время в России используются единые полиса, по которым пациент получает мед услуги в клинике любого региона страны.

Дожитие в медицинском страховании. Что это такое?

Одним из уникальных страховых случаев в медицинском страховании является дожитие. Это условие можно встретить в некоторых нестандартных страховых пакетах, таких как инвестиционное страхование жизни. Его суть крайне проста – если человек на момент окончания действия договора остается живым и здоровым, то он получает полную страховую сумму. При этом получить её он сможет уже на следующий день после конца срока действия полиса. На первый взгляд может показаться, что такое условие не выгодно для страховщика, однако оно вполне обоснованно – гарантия выплаты привлекает клиентов и служит стимулом для того, чтобы они вкладывали свои деньги в саму организацию.

Прием по полису ОМС

Застрахованные граждане Российской Федерации имеют возможность получить бесплатную медицинскую помощь в объеме, установленном Территориальной Программой обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС – основной документ, подтверждающий факт страхования гражданина. При первичном обращении в поликлинику необходимо заполнить заявление о выборе медицинской организации и предоставить полис ОМС, документ, удостоверяющий личность.

В рамках программы обязательного медицинского страхования плановую медицинскую помощь получают жители всех регионов России. Проект «Москва — столица здоровья» помогает иногородним пациентам получить информацию о медицинской помощи в московских стационарах бесплатно по полису ОМС. Дополнительную информацию можно найти на официальном сайте проекта «Москва-столица здоровья».

Материалы по теме «ОМС»:

Статьи

30 / 04 / 2022
Медпомощь для туристов: почему все же не полис ОМС

13 / 02 / 2022
Отчет Счетной палаты РФ: услуги ОМС и права застрахованных

14 / 11 / 2021
Цифровые полисы ОМС: от пилотного проекта до внедрения в стране

26 / 12 / 2020
Реформе здравоохранения — быть

26 / 05 / 2018
Страховщики России готовы поддержать правительственную программу

26 / 02 / 2017
О деятельности андеррайтеров, сюрвейеров и аджастеров в России

25 / 09 / 2016
Эксперимент «ОМС+»: работая над ошибками

14 / 02 / 2016
Как хотят использовать полис ОМС российские ученые

29 / 11 / 2015
Закон об обязательном медстраховании поможет выполнять новый контакт-центр

28 / 03 / 2015
Прощание с бесплатной медициной или…? Что такое ОМС+

Новости

28 / 04 / 2022
«Росгосстрах» не видит перспектив в продаже «Зелёных карт»

25 / 04 / 2022
Еще два ведущих страховщика ОСАГО не воспользуются мораторием на банкротство

21 / 04 / 2022
ОСАГО: Е-Гарант завершен — перестраховочный пул запущен

18 / 04 / 2022
Два новых продукта «Сбербанк Страхования жизни»

14 / 04 / 2022
Мораторий на банкротства: что это дает страховщикам

11 / 04 / 2022
Запуск перестраховочного пула и другие новости ОСАГО

07 / 04 / 2022
Страхование драгоценностей запущено, на подходе — страхование инвестиций

04 / 04 / 2022
Страховка ВТБ в рамках госпрограммы поддержки детского отдыха

31 / 03 / 2022
Актуализация КБМ в ОСАГО произойдет 1 апреля 2022 г.

28 / 03 / 2022
Достаточное каско от «Ингосстраха» и «Железные гарантии» для партнеров «Зетта Страхование»

ОМС — обязательное медицинское страхование — охватывает все население нашей страны, являясь, таким образом, самым массовым видом страхования в России. Однако, система ОМС получила в наследство от СССР государственную систему здравоохранения, поэтому страховая составляющая современной системы бесплатной медицины изначально проявилась очень неявно.

До сих пор большинство наших сограждан считает, что единственная функция страховщика ОМС заключается в том, чтобы обеспечить население полисами. Зачем нужны полисы мало кто понимает, принимая как данность то, что раньше в поликлиннику можно было просто прийти на прием, а теперь обязательно нужно принести полис. Большого негатива это не вызывает, поскольку полис ОМС покупать не нужно.

Тем не менее, уплата страхового взноса в ОМС происходит. Работающие граждане, а вернее сказать, работодатели, вносят его опосредованно, как часть единого социального налога.

Оформление полиса ОМС

Что бы получить медицинский полис ОМС с минимальными затратами времени, а в дальнейшем получать его рамках качественное обслуживание, включая консультативное, следует придерживаться некоторых правил. Поговорим о них далее.

Где получить полис ОМС

Закон № 326-ФЗ «О ОМС РФ» от 29.11.2010 года определил, что с 1.01.2011 года граждане вправе самостоятельно определить страховика по ОМС и после личного или обращения доверенного лица заявителя, оформить и получить соответствующие документы.

Во избежание ошибок выбора при определении будущего страховщика, представляется целесообразным провести следующие мероприятия:

Ознакомиться со списком всех страховщиков региона (справочная города, сайт ОМС). В наиболее подходящие, по мнению клиента, пункты выдачи полисов ОМС обратиться к справочным службам

Обратить внимание на вежливость обслуживания, полноту, достоверность предоставленной информации. Режим работы справки

Личное посещение офиса страховщика позволит получить впечатление о сотрудниках и их уровне профессионализма. Используя возможности интернета получить информацию о рейтинге компании, её успехах и жалобах на обслуживание.

На принятия решения может повлиять, на первый взгляд не существенная, но важная особенность – страховщик регионального уровня или федерального. Несмотря на то, что перечень услуг ОМС един для всех, страховым компаниям федерального значения, имеющим разветвлённую сеть представительств во всей стране, легче отстоять интересы своих клиентов, при необходимости оказать практическую помощь.

Получить полис обязательного медицинского страхования, если наиболее удобным вариантом для человека представляется обращение к сотрудникам единого многофункционального центра, допускается и в нём. Что бы получить полис ОМС в МФЦ следует заблаговременно записаться на приём или воспользоваться автоматизированной электронной очередью. С ранее подготовленными документами и заявлением обратиться к специалисту, который течением пятнадцати минут выдаст временный полис и инструменты для отслеживания основного.

Документы для оформления полиса и порядок обращения

Что бы оформить полис ОМС нового образца, при обращении в офис страховщика следует иметь следующий перечень документов:

  1. Детям от рождения до четырнадцатилетнего возраста, имеющим гражданство России: документ о регистрации факта рождения, паспорт законного представителя.
  2. Подросткам, от четырнадцатилетнего до восемнадцатилетнего возраста – паспорт, СНИЛ. Заявление подается законным представителем, с предъявлением его паспорта.
  3. Гражданам от восемнадцати лет и выше – паспорт, СНИЛС.
  4. Лиц, получивших статус беженцев – удостоверение о признании, или копия заявления, удостоверенная судебной инстанции об его лишении, с визирующей отметкой ФМС РФ.
  5. Иностранцев – национальный паспорт (удостоверение личности), документы подтверждающие право пребывания в РФ, СНИЛС.
  6. Лиц с неопределённым гражданством – документ, удостоверяющий личность документы подтверждающие право пребывания в РФ, СНИЛС.
  7. Для представителя застрахованного лица – доверенность на получение полиса на ОМС.

После получения заявления лица, подлежащего ОМС, страхователь обязан оформить полис не позднее тридцатидневного срока, выдав временный документ. Срок действия полиса ОМС, временного характера, ограничивается выдачей бланка постоянного образца.

Как выглядит полис

Полис ОМС единого образца устанавливался три раза. О смене формата бланка и необходимости замены граждане неоднократно оповещались. Но осуществить полноценную замену всех документов на новые, из-за объема и по техническим причинам не представилось возможным. В связи с этим, сегодня равноценно действуют следующие виды документов:

  • бумажный вариант, со штрих-кодом на одной странице;
  • полис ОМС нового образца (имеющий сходство с платёжными картами банков);
  • универсальные электронные карты.

Как получить полис ОМС через Госуслуги

Сайт государственных услуг предоставляет широкие возможности населению оптимизировать своё личное время. Унифицированная и простая форма обращения с одного сайта к различным инстанциям по вопросам предоставления организациями и учреждениями различных документов, исключает необходимость простаивания в очередях, а информационная часть позволяет получить справку он-лайн. Эти условия, как нельзя лучше подходят и для оформления документов медицинского страхования, но в настоящее время данная услуга находится лишь на стадии разработки. Сегодня оформление заявок в электронном виде ограничено обращением на сайты страховиков.

Законодательная база

Условия оказания медуслуг регламентируются законодательными актами РФ — это не зависит от того, какой системой страхования вы пользуетесь. Форма договора ОМС едина для всех регионов, а договоры по ДМС страховые компании разрабатывают самостоятельно. В некоторых случаях ДМС предусматривает штрафы в пользу клиента, если качество оказанных услуг было ненадлежащим. В ОМС такой опции нет — жалобы на обслуживание принимает страховая, она же разбирает спорные случаи и привлекает экспертов.

Наши дела по теме
Защита прав потребителей

Неисполнение обязательств в условиях пандемии коронавируса Статья: Неисполнение обязательств в условиях пандемии коронавируса

Рейтинг статьи

Поделиться

Другие статьи
28.12.2017

15.05.2020

01.03.2018

Гость форума
От: admin

Эта тема закрыта для публикации ответов.